07.2020

Wichtige Information für Arztpraxen: Änderung des Honorarverteilungsmaßstabes

Seit dem 1. Juli 2020 gilt eine Änderung des Honorarverteilungsmaßstabes der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein (KVNO). Der durchaus komplexe Änderungsbeschluss, mit welchem nun Inhalt und Umfang von Ausgleichszahlungen der KVNO an deren Mitglieder für Corona-bedingte Umsatzausfälle geregelt ist, steht unter https://www.kvno.de/downloads/amtbekannt/07_2020_amtbekannt/20200619_hvm_ab_20200701.pdf zum kostenfreien Download bereit. Ebenso hat die KVNO ihre Mitglieder in einem Artikel in der aktuellen Ausgabe der Zeitschrift „KVNO aktuell“ über die geplanten Ausgleichszahlungen informiert hat. Dieser Beitrag steht ebenfalls unter https://www.kvno.de/downloads/kvno_aktuell/kvno_aktuell_20_07.pdf zum kostenlosen Download bereit. 

Da dieser Artikel jedoch weitere Fragen aufwirft, insbesondere zum technischen Ablauf der Gewährung von Ausgleichszahlungen und der Verrechnung mit gegebenenfalls bereits erhaltenen anderweitigen Entschädigungen, haben wir als Wirtz, Walter, Schmitz & Partner mbB (Kanzlei für Medizinrecht) vor kurzem mit der Stabsabteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein offene Fragen geklärt. Folgende zusätzliche Informationen haben sich daraus ergeben:

  1. Voraussetzungen für einen Anspruch auf Ausgleichszahlungen der KVNO 

  • Das Gesamthonorar einer Vertragsarztpraxis, beginnend ab dem ersten Quartal 2020, muss um mehr als zehn Prozent gegenüber dem Vorjahresquartal gemindert sein. Als Gesamthonorar gelten die Einnahmen für Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (EGV).
  • Das Versorgungsangebot der Praxis muss während des Zeitraums, für den Ausgleichszahlungen beansprucht werden, im Vergleich zum Vorjahresquartal im Wesentlichen aufrechterhalten worden sein. Die Praxis darf also nicht aus anderen Gründen, beispielsweise aufgrund von Krankheit, Urlaub oder sonstigen Gründen, in wesentlich geringerem Umfang geöffnet gewesen sein als im Vorjahresquartal.
  1. Berechnung der Ausgleichszahlung der KVNO 

  • Zunächst wird das Gesamthonorar des Vorjahresquartals ermittelt. Kann das Gesamthonorar des Vorjahresquartals nicht ermittelt werden, wird auf das arztgruppendurchschnittliche Gesamthonorar abgestellt). Demgegenüber wird das Gesamthonorar des aktuellen Quartals gestellt.
  • Beträgt die Minderung des Gesamthonorars im aktuellen Quartal lediglich zehn Prozent oder weniger im Vergleich zum Vorjahresquartal, erfolgt keine Ausgleichszahlung. Beträgt die Minderung des Gesamthonorars im aktuellen Quartal mehr als zehn Prozent im Vergleich zum Vorjahresquartal, wird die Differenz zwischen Gesamthonorar des aktuellen Quartals und Gesamthonorar des Vorjahresquartals ermittelt. Die Differenz wird in Bezug auf die MGV und die EGV ermittelt. 
  • Hat sich das Gesamthonorar sowohl im Bereich der MGV als auch im Bereich der EGV um mehr als zehn Prozent im Vergleich zum Vorjahresquartal reduziert, werden beide Honorartöpfe des aktuellen Quartals bis auf 90 Prozent durch eine Ausgleichszahlung aufgefüllt. 
  • Hat sich das Gesamthonorar lediglich im Bereich der MGV oder im Bereich der EGV mehr als zehn Prozent im Vergleich zum Vorjahresquartal reduziert, wird lediglich der relevante Honorartopf bis auf 90 Prozent durch eine Ausgleichszahlung aufgefüllt.
  • Hat sich wenigstens das Gesamthonorar im Bereich der EGV mehr als zehn Prozent im Vergleich zum Vorjahresquartal reduziert, erfolgt eine Verrechnung mit erhaltenen anderweitigen Entschädigungen aus anderen Vorschriften, beispielsweise nach Infektionsschutzgesetz, aus Soforthilfen des Landes oder des Bundes oder Kurzarbeitergeld.
  • Zur Ermittlung des Verrechnungsbetrages wird die nach anderen Vorschriften erhaltene Entschädigung (zum Beispiel 9.000 Euro) um den Prozentsatz gekürzt, der auf den Anteil der EGV-Ausgleichszahlung im Verhältnis zur gesamten Ausgleichszahlung entspricht. Entspricht beispielsweiser der Anteil der EGV-Ausgleichszahlung 60 Prozent der gesamten Ausgleichszahlung, so wird der Betrag von 9.000 Euro um 40 Prozent auf 5.400 Euro gekürzt. Dieser Betrag wird dann noch einmal gekürzt um den Prozentsatz, welcher auf die Leistungen der Praxis außerhalb von MGV und EGV im Vergleich zum Gesamthonorar entspricht (im Wesentlichen sind das die PKV- und Selbstzahlerleistungen). Entspricht zum Beispiel der Anteil der PKV-Leistungen im Verhältnis zum Gesamthonorar einer Praxis 10 Prozent, dann wird der Betrag von 5.400 Euro nochmals um 540 Euro auf 4.860 Euro gekürzt.
  • Die gesamte Ausgleichszahlung der KVNO wird mithin schlussendlich um 4.860 Euro gekürzt.
  1. Ablauf der Erhebung von Informationen bei den Mitgliedern der KVNO

  • Die Ausgleichszahlungen werden für das betreffende Quartal in dem dazugehörigen Abrechnungsbescheid ausgewiesen und vergütet.
  • Zur Ermittlung einer möglichen Verrechnung mit anderweitigen Entschädigungen wird den Abrechnungsbescheiden erstmals mit dem ersten Quartal 2020 eine Erklärung beigefügt, die von den Praxen auszufüllen ist. 
  • Mit dieser Erklärung werden folgende Fragen gestellt: Ist das Versorgungsangebot der Praxis während des Abrechnungszeitraums aufrechterhalten worden? Hat die Praxis anderweitige Entschädigungen während des Abrechnungszeitraums, bspw. nach Infektionsschutzgesetz, Soforthilfen des Landes oder Bundes oder Kurzarbeitergeld erhalten? Hierbei gilt das Zuflussprinzip, das heißt die Praxis muss bei der Abfrage für ein bestimmtes Quartal nur die in diesem Quartal tatsächlich erhaltenen Zahlungen angeben. Auf den Zeitpunkt, zu dem die anderweitige Entschädigung beantragt oder bewilligt wurde, kommt es nicht an. 
  • Wird die Erklärung nicht abgegeben, wird die Ausgleichszahlung im Abrechnungsbescheid des Folgequartals zurück gebucht. Ist die Erklärung unvollständig, wird die Ausgleichszahlung mit dem Abrechnungsbescheid des Folgequartals ebenfalls zurück gebucht. Für diesen Fall ist anzuraten, Widerspruch gegen den betreffenden Abrechnungsbescheid einzulegen und die Erklärung im Rahmen der Widerspruchsbegründung nachzuholen. Zur Erklärung: Bei der Abfrage handelt sich um ein automatisiertes Verfahren, das heißt es wird kein Sachbearbeiter die Erklärungen sichten und auf versehentliche Fehler überprüfen. 
  • Wird die Erklärung abgegeben und angezeigt, dass anderweitige Entschädigungen in dem betreffenden Abrechnungszeitraum geleistet wurden, erfolgt die Verrechnung und Kürzung der Ausgleichszahlung im Abrechnungsbescheid des Folgequartals mit dem unter Ziffer 2. dargestellten Verfahren. 
  • Die Erklärungen sind sehr kurzfristig auszufüllen und an die KVNO zu faxen. Beispielsweise wird für das erste Quartal 2020 der Abrechnungsbescheid am 23. Juli 2020 online eingestellt und am 27. Juli 2020 versandt. Die Erklärung über die Aufrechterhaltung des Versorgungsangebots und etwaig erhaltener anderweitiger Entschädigungen ist dann bis zum 7. August 2020 an die KVNO zu faxen.
  1. Sonderfälle

  • Für Praxen, die im Vorjahresquartal nicht über dieselbe Betriebsstättennummer wie im aktuellen Quartal verfügen (beispielsweise wegen einer Neugründung oder eines Wechsels in der Gesellschafterkonstellation einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) oder einer Trennung von BAG-Partnern), gelten Sonderregelungen: Zur Ermittlung des Vergleichshonorars aus dem Vorjahresquartal wird auf das durchschnittliche Gesamthonorar der Arztgruppe abgestellt. Dieses kann höher sein als das tatsächliche Praxishonorar (bei Praxen mit unterdurchschnittlichen Honorarumsätzen) oder niedriger (bei Praxen mit überdurchschnittlichen Honorarumsätzen).
  • Sollte die Heranziehung des durchschnittlichen Gesamthonorars der Arztgruppe für die betreffende Praxis als Vergleichsmaßstab ungeeignet sein (beispielsweise bei Praxen mit überdurchschnittlichen Honorarumsätzen), ist dringend anzuraten, Widerspruch gegen den betreffenden Abrechnungsbescheid einzulegen. Für diesen Fall werden dann KV-seitig die Honorare der Vorgängerpraxis herangezogen: Es erfolgt keine Begrenzung der Ausgleichszahlung auf 90 Prozent des Vorjahresquartals. 
  • Bei Praxen, die im Vorjahresquartal wegen Krankheit oder anderen Gründen keine repräsentativen Honorarumsätze vorweisen können, kann der Fall eintreten, dass bei einem Vergleich der Honorare des aktuellen mit denen des Vorjahresquartals keine Corona-bedingte Differenz „erkennbar“ wird und damit auch keine Ausgleichszahlung erfolgt, obwohl das Honorar des aktuellen Quartals tatsächlich durch ein Corona-bedingtes Ausbleiben von Patienten verursacht wurde. Für diesen Fall sollte Widerspruch gegen den Abrechnungsbescheid eingelegt werden, im Rahmen der Widerspruchsbegründung wäre dann vorzutragen, warum die Umsätze des Vorjahresquartals für die Vergleichsbetrachtung ungeeignet sind.
  1. Sonderfall der Rückzahlungspflicht anderweitiger Entschädigungen 

  • Derzeit wird von uns durch schriftliche Anfrage an die Rechtsabteilung bei der KVNO abgefragt, ob eine Neuberechnung der Ausgleichszahlung dann erfolgt, wenn anderweitige Entschädigungen später von den Praxen zurückverlangt werden, beispielsweise weil sich herausstellt, dass diese Praxen keinen Anspruch auf diese anderweitigen Entschädigungen hatten. Hierzu liegt uns jedoch bisher keine schriftliche Mitteilung der KVNO vor, sodass wir derzeit nur empfehlen können, bis zu einer abschließenden Klärung rein vorsorglich Widerspruch gegen den Abrechnungsbescheid, mit welchem erstmals eine Verrechnung mit anderweitigen Entschädigungen vorgenommen wurde, einzulegen.
  • Da bisher gerichtlich ungeklärt ist, ob die von der Vertreterversammlung der KVNO beschlossene Änderung des HVM, insbesondere in Bezug auf den Modus der Verrechnung mit anderweitigen Entschädigungen, mit höherrangigem Recht vereinbar ist, wäre zu empfehlen, gegen die Abrechnungsbescheide, welche entweder eine Ausgleichszahlung vorsehen oder bereits eine Verrechnung mit anderweitigen Entschädigungen vorsehen, zunächst fristwahrend Widerspruch einzulegen, um den Eintritt der Bestandskraft dieser Bescheide zu vermeiden.
  • Wird ein Abrechnungsbescheid mit Widerspruch angegriffen, welcher eine Verrechnung mit anderweitigen Entschädigungen enthält, könnte mit der Widerspruchseinlegung zugleich das Ruhen des Widerspruchsverfahrens erbeten werden, mindestens bis zu dem Zeitpunkt, zu dem der Anspruch der Praxis auf anderweitige Entschädigungen abschließend geklärt ist. Sobald wir eine Rückmitteilung seitens der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein hierzu erhalten haben, werden wir Sie hierüber auf unserer Homepage informieren.

Korrespondenz mit:

Portrait & Vita
Oliver Weger
Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht

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